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异位妊娠小百科

2015-07-13 16:00:17 出处:乖乖网 作者:园园 移动版浏览
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上次谈的着床,是正常情况下的受孕过程,是人类繁殖过程中的主流,但受精卵在这个过程中,没有到达宫腔,而是在其它部位着床,形成"异位妊娠"。这种情况不是正常的妊娠,以前叫"宫外孕"。但这种叫法是不准确的。因为,即使是在子宫内的某些部位着床,名义上也在子宫之内,但却是异常的,所以正规的名称叫"异位妊娠"。

异位妊娠小百科

异位妊娠中的主流是输卵管妊娠,占所有异位妊娠的93%-95%。如果医生没有特别指出是哪类异位妊娠,一般都是指输卵管妊娠。受精卵之所以着床于输卵管,主要是因为输卵管在此之前发炎了,管腔变得细小狭窄,受精卵难以通过而形成。因此,慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要病因。如果输卵管炎症更加严重,导致管腔完全堵塞,精子无法从宫腔到达输卵管内,无法与卵子相遇,就形成不孕症。

有时候受精卵在输卵管内的活动大概是慢了点,还没有完全进入子宫腔内,就停留在子宫肌层内的输卵管间质部。输卵管是个管道器官,输卵管穿过子宫肌层的部分,在医学上叫输卵管间质部。受精卵在间质部着床、生长、发育,是件很恐怖的事情。原因是,输卵管间质部血运非常丰富,胚胎在此发育得很好。加之包裹间质部的不是输卵管的肌肉,而是厚厚的子宫肌层,所以间质部妊娠的胚胎可以长得很大。但间质部毕竟难以承受一个天天生长的孩子,

所以到了一定的时候,这颗炸弹就要爆炸!所谓"爆炸",就是指间质部妊娠病灶破裂。破裂后出血凶猛,诊治和抢救稍不及时,会有生命危险。从最近几年的情况看,死于异位妊娠的患者,多数都是间质部妊娠。也恰恰是间质部妊娠,因为长得比较大,很容易被没有经验的超声科医生诊断为双子宫妊娠。因此,怀疑是双角子宫妊娠时,最好请两位超声专家一起诊断,以排除间质部妊娠。

如果受精卵通过了间质部,但还没有完全到达子宫腔内,在子宫的角部着床,形成的妊娠叫做(子)宫角部妊娠。角部妊娠与间质部妊娠的表现、诊断方法差不多。角部妊娠的后果与间质部稍有不同:少数幸运者可以妊娠到足月,但是却生不下来,一定要剖宫产。也只有在剖宫产的时候,才可以对这类患者进行正确诊断。但多数人没有这么幸运,子宫角部的肌肉在难以承受日益增大的胎儿压力时,也会发生破裂。而且时间一般都比较晚,比如说在妊娠3-4月的时候破裂。这时候的病灶部位的血运丰富得难以想象,患者会在很短的时间内因大出血而死亡。

如果受精卵在整个子宫腔都没有着床,在子宫颈管内着床,则形成子宫颈妊娠。子宫颈是个质地很硬的器官,也是血运较差的器官,所以宫颈妊娠的后果,多数是胚胎流产,少数引起大出血。但更多的宫颈妊娠大出血是诊断不明时对这类患者进行"诊刮"所致。宫颈妊娠大出血时,多数需切除子宫,否则也会有生命危险。但宫颈妊娠如果发现得很早,在病灶还没有大出血时就诊断出来,可以直接在宫颈上注射50mg甲氨碟呤,杀死胚胎。这是最近10多年的成果。以前治疗宫颈妊娠的措施如子宫动脉栓塞、子宫颈结扎、双侧髂内动脉结扎以及全子宫切除术等等,都没有这个方法简单,但前提一定得是尚未发生出血。

最近几年,还出现了一种新的异位妊娠形式:子宫疤痕妊娠。所谓疤痕妊娠,就是患者以前有子宫手术史(如剖宫产、子宫肌瘤挖出术等),受精卵在疤痕部位着床,形成疤痕妊娠。这个疤痕妊娠虽然也是在子宫之内,实际上疤痕处的子宫肌层非常薄弱,到了一定的时候疤痕裂开,形成子宫破裂,引起子宫大出血,也会危及生命。

还有一种异位妊娠,叫残角子宫妊娠。本来人类的子宫只有一个,但有的人其子宫在胚胎发育过程中,没有融合在一起,形成了双子宫、子宫纵隔、残角子宫等一系列不同的畸形子宫。有种人的副中肾管发育,另外一侧的副中肾管中下段却出现了缺陷,形成一个残角子宫。这种人常合并有同侧泌尿器官的发育异常。虽然是发育异常的残角子宫,但这种子宫也可以受孕,受孕后胚胎在内面很难发育成正常的胎儿,在妊娠4-5个月时出现破裂,也很危险。但这种情况非常罕见,我至今没有遇到过,这也是我唯一没有遇到过的异位妊娠类型。

有一次术前怀疑的异位妊娠,在术中没有发现任何明显的病灶。只在患者的盆腔内发现有300多毫升积血,有些血块黏附在子宫后壁上。把血块全部清除后,发现子宫后壁的血块附着点总是有少许出血,怎么都止不住。最后,我用剪刀把这个出血点的组织剪下来,不过就0.5cm直径大小。病理检查发现,在切下来的组织中有绒毛!所谓绒毛,就是胚胎早期发育的最原始组织。当时不知道受精卵是如何穿透子宫肌层并着床的。后来复习文献,才知道是受精卵通过子宫肌层内的窦道着床的。这种病例,全世界报道才几十例。

以上几种妊娠,都是着床在子宫之内但又不是在子宫的正常位置(子宫腔内)的妊娠,以至于学术界不得不把"宫外孕"改称"异位妊娠"。

说到异位妊娠,还有两类妊娠不得不提。一种是卵巢妊娠。这类妊娠是如何发生的,现在还不清楚。估计是优势卵泡破裂后,卵细胞没有排除、没有被输卵管拣拾起来的时候,精子钻入卵细胞内形成了受精卵。受精卵在卵巢上发育,形成卵巢妊娠。卵巢妊娠虽然也是特殊部位的妊娠,但并不少见。我用腹腔镜就做了几十例。卵巢妊娠破裂后,出血细小而持续。由于卵巢没有膜包裹,所以卵巢妊娠的患者,病灶破裂得都比较早,一般没有停经史或者仅推迟1-2天。病灶破裂后,出血既不汹涌,也不停止。患者的主诉往往是"月经"来了很久,但总不干净,而且还有肚痛。痛了一周以上的患者,术中发现出血量多数在1000毫升以上。由于这么多血液都是慢慢流出来的,所以预后反而不是很坏,很少威胁生命。这主要归功于卵巢妊娠病灶破裂时,出血的速度很慢,人体在慢慢的代偿。

另一种情况是是腹腔妊娠。顾名思义,就是孕卵着床在腹腔或盆腔内的某个器官上。到底是成熟的卵细胞掉到盆腔后,被游荡到盆腔内的精子受孕所致,还是输卵管妊娠流产后,整个胚胎掉到盆腔内继续生长、发育,学术界还有很大的争议。腹腔妊娠的病灶一般在盆腔,但也有着床于肝脏下方、脾脏上、肠系膜上的报道。但是不管着床在哪个部位,都是很危险的异位妊娠。

即使诊断正确,术中的死亡率也曾经达到20%,说明这类患者手术时的风险之大。以我有限的经验看,腹腔妊娠的时间超过3个月的话,手术前准备的血液量,就应该为3000mL,每增加一个妊娠月份,就至少得增加1000mL的血液准备。我曾经做过2例大月份的腹腔妊娠,1例妊娠4个月,术中出血 2000mL。另外1例妊娠7个月,术中出血8000mL。

当时出血的速度,根本就不是血管断了出血的样子,而是像长江溃堤前的"管涌"。那时我是个不大不小的医生,两位教授在台上填塞加缝合止血,我用手死死地把病人的主动脉压住,同时指挥三组医生和护士,在台下不断地抽血、合血、拿血,然后拼命地往血管内挤压输血,光手术室内参与抢救的麻醉师、妇科医师、外科医师和护士就有30多人。所幸这位患者最后存活下来,没有留下什么后遗症。但这例患者出血时的情景,在我的脑海里,至今不能消失。每次想到她,我就心跳加速,对手术感到恐惧。

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