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小儿急性淋巴细胞性白血病的治疗

2016-08-31 09:46:04 出处:乖乖网 作者:猫咪

1.治疗原则:

近20年来,由于新的抗白血病药物不断出现,新的化疗方案和治疗方法不断改进,ALL的预后明显改善。现代的治疗已不是单纯获得缓解,而是争取长期存活,最终达到治愈,并高质量生活。其目的是尽量杀灭白血病细胞,清除体内的微量残留白血病细胞,防止耐药的形成,恢复骨髓造血功能,尽快达到完全缓解,尽量少损伤正常组织,减少治疗晚期的后遗症。

2.支持治疗:

应注意休息。进食高热量、高蛋白食物,维持水、电解质平衡。

3.对症治疗:

注意口腔、鼻咽部、肛门周围皮肤卫生,防止粘膜溃疡、糜烂、出血,一旦出现要及时地对症处理。一般说来,真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等;病毒感染可选择Ara-c、病毒唑。粒细减少引起感染时可给予白细胞、血浆静脉输入以对症治疗。显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血;自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素,丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等。有严重的出血时可用肾上腺皮质激素,输全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒),易并发DIC,一经确诊要迅速用肝素治疗,当DIC合并纤维蛋白溶解时,在肝素治疗的同时,给予抗纤维蛋白溶解药(如对羧基苄胺、止血芳酸等)。必要时可输注新鲜血或血浆。对白细胞计数很高的病人在进行化疗时,可因大量白细胞被破坏、分解,使血尿酸增高,有时引起尿路被尿酸结石所梗阻,所以要特别注意尿量,并查尿沉渣和测定尿酸浓度,在治疗上除鼓励病人多饮水外,要给予嘌呤醇10mg/kg.d,分三次口服,连续5~6天;当血尿酸>59um01/L时需要大量输液和碱化尿液。

4.ALL化疗

包括诱导缓解治疗、缓解后巩固治疗、CNSL预防性治疗、再诱导治疗、维持和定期强化治疗。

缓解治疗: ALL诱导缓解治疗首选国内外常用的标准方案VDLP方案:即长春新碱(VCR)1.5mg/m2,每周1次×4次;柔红霉素(DNR)30mg/m2,每周1次,共2~3次(HR-ALL用3次,SR-ALL用2次);门冬酰胺酶(L-Asparaginase,L-ASP)6000~10000U/m2。隔天1次,共6~8次(HR-ALL用8次,SR-ALL用6次);泼尼松(Prednisone)每天60mg/m2。分3次口服,共28天,减停7天。95%病人在28~35天时能达完全缓解(CR)。

缓解后巩固治疗:推荐用CAT方案,环磷酰胺(CTX)800~1000/m2第1天,阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天,2次/d(每12个小时1次),皮下注射,硫鸟嘌呤(6-TG)或巯嘌呤(6-MP),每天75mg/m2,晚间顿服×7天;HR-ALL时可采用中、大剂量阿糖胞苷(Ara-C),1~2g/m2,每12个小时1次×(4~6)次,环磷酰胺(CTX)和巯嘌呤(6-MP)同上。

CNSL及其他髓外白血病预防:采用大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和脑脊液中的药物浓度,可有效预防CNSL及睾丸白血病的发生。全身化疗药物中采用脑脊液浓度较高药物如依托泊苷(VPl6)和IDA。鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)对预防和治疗CNSL有肯定的疗效,目前多主张按年龄的三联鞘注给药。大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)在巩固治疗休疗结束后开始,每隔10~15天1次,用3次,以后每3个月1次,高危(HR-ALL)共用6~9次,低危(LR-ALL)共用4~6次。每次甲氨蝶呤(MTX)剂量为3000mg/m2,1/6静脉推注15min(不超过500mg),余量于24h内均匀滴入。在推注后30~120min鞘内注入“三联”化疗。于治疗起第37小时用四氢叶酸钙(CF)151mg/m2共6~8次,首剂静注,以后可改每6小时1次口服。有条件者检测血浆MTX浓度(<0.1mol/L为无毒性浓度),以调整四氢叶酸钙(CF)应用的次数和剂量。若44h时<1mol,68h时<0.1mol,则CIF用6次即可,否则要延长并增加解救剂量。预防毒性措施包括水化碱化,化疗前3天起口服碳酸氢钠0.5~1.0g,3次/d,化疗当天起用5%碳酸氢钠5ml/kg静滴,每天补液1/5张含钠溶液3000ml/m2,24h内均匀滴入,共4天。用药前肝、肾功能必须正常。颅脑放疗只对有CNSL发生高危因素的患儿进行颅脑放疗,而且放疗剂量由24Gy减至18Gy。

再诱导治疗:一般在第3次大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX) 四氢叶酸钙(CF)10~14天起,HR-ALL的早期强化治疗分2个阶段,第1阶段用VDLP,与诱导治疗的不同之处是柔红霉素(DNR)和长春新碱(VCR)每周1次共2次,泼尼松剂量每天45mg/m2共14天,逐渐减量,7天内停药,口服。第2阶段用依托泊苷(VP-16)每次mg/m2,阿糖胞苷(Ara-C)每次mg/m2,每3天1次,共3次,静滴。SR-ALL的早期强化只用VDLP。

维持治疗和定期强化治疗:主要用药硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX),间断加用长春新碱(VCR)和泼尼松。这种治疗对60%~80%的标危ALL均有效并能很好地耐受。甲氨蝶呤(MTX)肌注20~30mg/m2,每周1次,共3周,同时巯嘌呤(6-MP)每天75mg/m2,共21天,口服;后接长春新碱(VCR)1.5mg/m2次,泼尼松剂量每天45mg/m2,共7天;如此每4周1个周期,周而复始,并根据个体外周血白细胞计数调整甲氨蝶呤(MTX)和巯嘌呤(6-MP)剂量,使白细胞计数维持在(2.8~3.0)×109/L。HR-ALL患儿每12个月用VDLP一疗程(同再诱导第一阶段)作为强化治疗。SR-ALL总治疗期限男孩为3年,女孩2.5年;HR-ALL则各延长6~12个月。

CNSL治疗:按剂量“三联”鞘注化疗8次,隔天1次至脑脊液中肿瘤细胞消失(一般鞘注2~3次后脑脊液大多转阴),以后每周2次至总共8次。对已有足够身高的大年龄患儿同时做全脊髓放疗,对小年龄患儿则在全颅放疗的同时增加鞘内化疗每周1次共2次。如起病时已有CNSL,则在再诱导治疗结束后做全颅、全脊髓放疗。放疗后每8周鞘注“三联”1次,直至终止治疗。

睾丸白血病(TL)治疗:若是单侧TL,可做病侧睾丸放疗(以病侧为主,但对侧常受影响)或病侧睾丸切除。如起病时已有TL,应按原治疗方案进行全身性诱导、巩固等治疗,在诱导结束后做TL局部治疗。若CR中发生TL,在治疗TL的同时,给予VDLDX和依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)方案各1个疗程做全身治疗,以免由TL引发骨髓复发。

5.复发的治疗 小儿ALL复发最常见的部位是骨髓,其次是中枢神经系统和睾丸。可继续使用VP方案或Ara-C5-10mg,每日1次静注,共4次,或DRNlmg/kg.d,静注,共4天。

6.放射治疗:

脾脏照射:脾肿大,疼痛,不能手术者。照射量1000~2000cGy/3~10次,3至12天。 硬膜外浸润压迫脊髓:照射野上下均超出病灶区2个椎体,照射量为300~400cGy/次,照射3次后,改为200cGy/次,照射15次。中枢神经系统照射:主要用于病部白细胞计数增高,T细胞型,血小板减少,淋巴结及脾脏肿大明显者。①预防性照射,经化疗症状缓解后开始照射,全颅采用两侧野对穿照射,照射量为1800~2200cGy。②治疗性照射:联合化疗,全颅照射1800cGy。③复发治疗:行中枢性照射,颅部2000~2500cGy,骨髓1000~1250cGy。全射量髓消除:800cGy/次,用3天。

6.免疫治疗:

近年来,免疫治疗已逐渐被临床应用,常用的药物有BCG、TF、IFN等。

7.骨髓移植:

髓移植由于受骨髓来源和价格等因素影响外,骨髓移植的患者常发生抗宿主病(GVHD),5年内复发率也高达70%。

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