各种麻醉药在分娩中的利弊

一.麻醉性镇痛药

1）.哌替啶

哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后40-50分钟或静注后5-10分钟，作用时间一般为3-4小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。哌替啶的抑制程度和用药的剂量、给药－胎儿娩出的时间有明显的相关性。研究证明，在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶，新生儿的抑制程度和没有用药的新生儿没有差别。

2）.芬太尼

芬太尼可迅速通过胎盘，其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注50-100ug或静脉25-50ug，静脉注药后3-5分钟作用达高峰，维持时间30-60分钟。研究证明，在剖宫产手术时，胎儿娩出前15分钟以内静脉用常规剂量的芬太尼，没有发现对新生儿有明显的不良影响。芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，在临床上应用很广。

3）.吗啡

因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规计量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。

4）.布托啡诺和纳布啡

这是两种合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg布托啡诺10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当。但再增大剂量，呼吸抑制的作用并不随着剂量的增大而增加。这两种药的临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，没有研究证明这两种药有什么特别的优点。

5）.非麻醉性镇痛药：曲马多

曲马多主要作用于u受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6小时，因此适合于分娩镇痛的孕妇。分娩时，100mg曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。

二、局部麻醉药

产科麻醉和镇痛最常用的局麻药有三种：利多卡因，布比卡因以及罗哌卡因。利多卡因多用于剖宫产的麻醉，1.5－2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。而布比卡因和罗哌卡因更常用于分娩镇痛。

1）.布比卡因

布比卡因是一种长效的局麻药，低浓度时有明显的运动－感觉神经阻滞分离的特点，因此较早地应用于分娩镇痛。布比卡因具有较高的蛋白结合率，胎盘的转运率较低（脐血和母血的浓度比为0.3左右），从硬膜外进入母血的布比卡因只有极少量进入胎儿。因此，临床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。现在临床上分娩镇痛常用的布比卡因的浓度为0.07-0.125%布比卡因＋1-2ug/ml的芬太尼，对运动神经影响轻微且对产程影响小，对母婴安全可靠。一个普遍关注的问题是布比卡因的心脏毒性，研究证明布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳骤停很难复苏。既往的资料表明，当使用较高浓度的布比卡因（0.5-0.75％）行产科麻醉时，孕妇发生心脏毒性反应的可能性增大。布比卡因发生心脏毒性的机理和利多卡因一样，都是阻滞心脏的钠通道，不同的是布比卡因和心脏钠通道的结合更持久，不容易解离。回顾性调查表明，布比卡因的心脏毒性反应大多数都发生于产科麻醉的病人，这可能是因为孕妇硬膜外血管怒张，导致局麻药的吸收速度加快，也使硬膜外导管误入血管的几率增加。因此，剖宫产的硬膜外麻醉一般很少选用布比卡因。

2）.罗哌卡因

罗哌卡因的基本结构和布比卡因相同，低浓度镇痛时运动－感觉神经阻滞分离的特点更明显。和布比卡因相比，罗哌卡因的代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。罗哌卡因最常用于硬膜外分娩镇痛，其浓度和布比卡因相似，一般为0.07-0.125%罗哌卡因＋1-2ug/ml的芬太尼，以0.1％罗哌卡因＋1ug/ml的芬太尼最为常用，其对运动神经的影响比布比卡因更小，对母婴安全可靠。罗哌卡因的心脏毒性大于利多卡因，但小于布比卡因，且清除速度更快。因此，罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因。两药用于分娩镇痛效果相当，布比卡因对运动神经阻滞程度可能略大于罗哌卡因。由于现在分娩镇痛中使用的局麻药浓度都很低，所以两药对母婴都没有明显的不良影响，都广泛应用于硬膜外分娩镇痛。

三、全身麻醉药

1）.硫喷妥钠

硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但临床测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。

2）.氯胺酮

氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。

3）.异丙酚

异丙芬可用于产科麻醉诱导和麻醉维持，诱导时，异丙酚2.0-2.5mg/kg和硫喷妥钠4-5mg/kg效果相同，对新生儿都没有明显的抑制作用，但母亲低血压的发生率较低。

4）.依托咪酯

依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。

5）.肌肉松弛剂

在临床剂量下，无能是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，因此都不容易通过胎盘，因此对胎儿没有影响。

6）.氧化亚氮

氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。

7）.氟烷、安氟醚和异氟醚

氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟醚和异氟醚次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述麻药，会明显的抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟醚或异氟醚。临床研究表明，50％的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（0.5％氟烷或1％以内的安氟醚、异氟醚），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响。